L'HALLUX VALGUS

QU'EST-CE QU'UN HALLUX VALGUS ?
 

L’hallux valgus est la déformation du 1er orteil (« gros orteil », l’hallux) vers l’extérieur du pied (valgus).
Par voie de conséquence, il se forme une « bosse » sur le bord interne du pied du fait du frottement avec la chaussure (communément appelée «oignon» dans le langage public).

Cette « bosse » a deux composantes :

- Une excroissance osseuse (l’exostose) suite à la réaction de l’os au frottement par juxtaposition de lamelles osseuses
- Un épaississement de la capsule articulaire (qui est « l’enveloppe de l’articulation ») qui devient inflammatoire, appelée bursite (il peut parfois s’y associer la formation d’un kyste qui est une poche contenant du liquide synovial ; liquide de consistance visqueuse similaire au liquide articulaire).
 
Cette déformation est liée à la rétraction d’un tendon qui s ‘appelle l’abducteur du 1er orteil qui se trouve entre les 1er et 2e métatarses. Il n’a pas de fonctionnalité propre ; en effet, il n’est ni le tendon fléchisseur du 1er orteil (qui « plie » l’orteil) qui, lui, se trouve côté plantaire du 1er orteil, ni le tendon extenseur du 1er orteil (qui le redresse) qui, lui, se trouve sur le dos de l’orteil.

Il s’agit donc d’un tendon « accessoire ».

Il se fixe sur la base de la 1ère phalange ; si bien que lorsqu’il se rétracte, on conçoit bien qu’il exerce une traction sur l’axe du 1er orteil vers l’extérieur.

Le tendon abducteur rétracté, dévie l’orteil vers l’extérieur; l’exostose de développe.
Dans les formes débutantes, une orthèse peut être prescrite pour tenter de ré-axer le 1er orteil.
Dans les formes plus évoluées, gênant la marche et le chaussage, la chirurgie peut être proposée.
 
 
LE PRINCIPE DE LA CHIRURGIE PERCUTANNÉE DE L'HALLUX VALGUS

Réaxer le 1er orteil et retirer la « bosse ».
 
La chirurgie per-cutanée
Le principe de cette opération consiste à faire ces 2 gestes sans « ouvrir » (percutanée). Pour cela, on utilise une mini-fraise pour retirer l’exostose (la bosse interne) au travers de la peau. Pour ré-axer le 1er orteil, on utilise également une mini-fraise spécifique qui agit sur la 1ère phalange pour la redresser et sur le 1er métatarse (dans les cas plus évolués). 

On contrôle ces gestes par la radiologie en salle d’opération.

On complète le geste en désinsérant le tendon qui « tire » sur le 1er orteil vers l’extérieur en effectuant une petite ouverture sur le dos du pied. La chirurgie percutanée ne se limite pas au retrait de la « bosse » mais consiste surtout à ré-axer le 1er orteil en effectuant les gestes osseux sur la 1ère phalange et sur le 1er métatarse (ostéotomie : « section osseuse»).
 
Cette chirurgie a de nombreux avantages :

- Pas de pose de matériel métallique tel que vis ou agrafes ou broche 
- Sous anesthésie locale 
- Pas de cicatrice (pas de nécessité de faire des pansements) 
- Pas d’hospitalisation, s’effectue en ambulatoire (demi-journée) 
- Permet la marche en appui complet immédiat naturellement avec les chaussures spécifiques. 
- Pas de douleur aigue (bien calmée par les antalgiques habituels) 
- Rééducation non systématique.
LA PLANIFICATION OPÉRATOIRE :

Il est fondamental de procéder à un examen clinique minutieux lors de la visite pré-opératoire.
- Considérer l’importance des douleurs de l’hallux,
- la gêne au chaussage et à la marche,
- l’analyse de la morphologie du pied (grec, égyptien, carré),
- l’importance de la déviation du 1er orteil,
- l’association à un chevauchement avec l’orteil voisin ou une rotation du 1er orteil,
- l’état de la peau en regard de l’exostose.
 
Rechercher à l’interrogatoire d’autres symptômes pouvant évoquer des pathologies associées qu’il convient de définir avant tout geste chirurgical.  Il peut s’agir :
- d’une douleur du 2e ou 3e espace plantaire pouvant évoquer un névrome de Morton,
- de métatarsalgies d’appui avec un aspect de « pied rond » associé à un index métatarsien dit « minus » pouvant nécessiter une ostéotomie du col des 2e 3e 4e métatarses ou DMO (distal metatarsal osteotomy),
- d’une maladie de Freiberg ou ostéochondrite métatarso-phalangienne du 2e orteil,
- d’un « syndrome du 2e rayon »

Car, bien souvent, et lorsque l’hallux est prononcé, on peut être tenté de ne considérer que l’hallux alors qu’il faut, idéalement, traiter ces pathologies associées en priorité, à fortiori si elles constituent le motif principal de la consultation.
Un cas particulier à cette règle, toutefois, si la patiente consulte prioritairement pour un 2e orteil « marteau » associé à un hallux valgus prononcé, dans ce cas, il conviendra de réaliser le traitement chirurgical des 2 déformations pour « faire la place » au 2e orteil sinon cela constituerait un risque de récidive ou la survenue d’un orteil elevatus.

L’analyse des radiologies est un temps essentiel : rechercher une arthrose de l’articulation métatarso-phalangienne (MTP) associée qui, si elle est prononcée, constituera un hallux rigidus, noter l’index métatarsien (*), la mesure des angles : P1M1, M1M2, M1M5, DMAA, DM2AA.

 
Index métatarsien :

 

L’opération comporte 4 gestes :


1- exostosectomie :
Micro-incision interne à 2 cm en amont de l’exostose.
On décolle le plan capsulaire pour permettre d’aborder l’exostose à l’aide du bistouri adapté. Résection à la fraise rotative de l’exostose qui sera évacuée par pression suivie d’un lavage pour éviter la présence de tout débris osseux.
 
 
2- le plan tendino-capsulo-ligamentaire fibreux :
Par la face dorsale du 1er espace, on pratique :
• une ténotomie de l’adducteur du 1er orteil,
• une capsulotomie latérale MTP,
• une arthrolyse au niveau du plan capsulaire externe,
• une section du ligament sésamoïde latéral.
3- ostéotomie de P1 :
On pratiquera une petite moucheture interne pour permettre une ostéotomie de P1 à la jonction tiers moyen-tiers proximal avec la fraise adaptée permettant de variser P1.

4- ostéotomie de M1 :
Par le point d’entrée initial, ostéotomie de translation-dérotation de la base de M1 (jonction tiers moyen –tiers proximal de M1) pour corriger le métatarsus varus.

2 composantes au geste sur M1 :
- une translation externe vers l’axe médian du pied plutôt qu’une valgisation et ceci pour ne pas accentuer la désorientation de la surface articulaire de la tête de M1 (DMAA);
- une rotation de M1 pour le pied gauche et dérotation pour le pied droit ; en fait, vers le bord interne du pied. Ainsi, cette rotation ou dérotation permet de corriger, tout du moins en bonne partie :
    - et la désorientation de la surface articulaire de la tête de M1 (DMAA) et ainsi d’éviter d’ajouter une autre ostéotomie au niveau du col de M1 ;
    - et le métatarsus varus, sans accentuer le DMAA.

Sur la vue radiolologique : par le premier point d’entrée en regard de M1 on réalise l’ostéotomie transversale de M1 à la jonction tiers moyen – tiers proximal :


Après réalisation des ostéotomies, on pose une contention élastoplast en maintenant l’axe du 1er rayon.

A l’aide de chaussures spéciales, telles que les Podonov, le patient marchera en appui complet dès le lendemain de l’opération et sans cannes béquilles ni anticoagulants. Un contrôle clinique avec changement du bandage est préconisé au 15 jour de l’opération puis un contrôle clinique et radiologique sera fait au 30e jour après retrait du bandage.
Dans la plupart des cas, la contention est retirée définitivement. Les chaussures Podonov sont remplacées par des chaussures souples, larges, pour récupérer le déroulé du pas et ceci pendant une période de un ou deux mois puis la patiente se rechaussera normalement ; elle pourra mettre des talons de hauteur progressive. La kinésithérapie n’est pas prescrite systématiquement ; une prescription sera nécessaire si le patient stagne dans sa récupération de la marche normale et s’il existe un oedème après avoir éliminé tout doute sur la présence d’une phlébite. Dans ce cas, il ne faut pas hésiter à prescrire un écho-doppler veineux. Dans ma série de 1 100 pieds opérés, seules 6 patientes ont développé une phlébite qui s’est bien résorbée après 6 semaines d’anticoagulant.


Étude de cas de deux patients, avant/après, photographies et radiographies

     
 Cas N° 1  Cas N° 1 radiographie  Cas N° 1 à 6 mois
     
 Cas N° 2 Cas N° 2 radiographie Cas N° 2 à 6 mois

Présentation en vidéo du cas d'une patiente de 60 ans, avant/après, photographies et radiographies

 


Intervention de l'hallux valgus par voie percutanée

 

Références
1. Cette technique est citée dans le site de la Sécurité Sociale: “ameli-sante.fr” (rubrique hallux valgus) en comparaison avec la technique la plus couramment employée en France, l’ostéotomie du 1er métatarse ou SCARF qui est très lourde (hospitalisation de 2 jours, pas d’appui pendant plusieurs semaines, pose de vis ou agrafes, incision, douleur…) :
“…La chirurgie de l’hallux valgus est le plus souvent pratiquée sous anesthésie loco-régionale. La technique la plus utilisée consiste à réaliser une courte incision à cheval sur « l’oignon ». On réalise une ou plusieurs sections de l’os (ostéotomie) du premier métatarsien, et souvent de la première phalange, associées à une libération des tissus rétractés. Les fragments osseux déplacés sont fixés avec un matériel (vis, agrafes, broches), qui est laissé en place définitivement. Toutefois, en cas de gêne, une deuxième intervention est nécessaire pour l’enlever.
Une autre technique consiste à faire des mini-incisions sous contrôle radiographique. Les corrections de l’os ne sont pas fixées avec du matériel (vis, agrafes, broches) mais maintenues à l’aide d’un pansement… »
2. Evaluation of the treatment of hallux rigidus by percutaneous surgery
Manuel MESA-RAMOS, Francisco MESA-RAMOS, Pedro CARPINTERO From the Hospital de Pozoblanco, Córdoba, Spain and the University Hospital “Reina Sofia”, Cordoba, Spain
3. Hallux Valgus Surgery: The Minimally Invasive Bunion Correction
Sandro Giannini, Roberto Bevoni, Francesca Vannini and Matteo Cadossi
4. Communication au Congrès de Chirurgie du Pied (S.F.M.C.P.) du 1er décembre 2012 à Paris
« Chirurgie percutanée de l’hallux valgus – à propos d’une série de 120 cas » Dr Raphael Mosseri